選択的／一次医療①

C６２（シロクニ） 2026/09/16 21:18

esc　2024年4月6日

自由の代償は、絶え間ない警戒

アルマアタ宣言1は、彼らが仕掛ける策略に気づけば、新たな意味を帯びてくる。

まず第一に、これが分散型であるという主張は……正確には真実ではない。たとえ「人々」が本質的に自らの面倒を見ることを期待されているとしても――

「一次医療の計画、組織、運営、および管理において、地域社会および個人の最大限の自立と参加を求め、促進する……」

しかし、運営上の分散化だけがすべてではない。

必須とみなされるサービスの完全なリストには、以下が含まれる――

「健康問題に関する教育、およびそれらの予防・管理方法；食料供給と適切な栄養の促進；安全な水の十分な供給と基本的な衛生設備；家族計画を含む母子保健；主要な感染症に対する予防接種；地域に流行する疾患の予防と管理；一般的な疾病や外傷に対する適切な治療；および必須医薬品の提供；」

教育は中央集権化されており、啓発活動、ワクチン、必須医薬品の供給、そして家族計画に関する助言も同様だ――これらは実際には教育の一部である。

一般的な疾病や外傷の治療は（前述の通り）分散化されており、母子保健も――おそらく――同様である。

特に目立つのは「地域に流行する疾病の予防と管理」である。その理由は、これが完全に地方分権化することはできず、本質的に外部のコミュニティを保護するために利用される場合、トップダウンで管理されなければならないからだ。したがって、これは『適切な最低レベルまで地方分権化』というケースであり、これは生物多様性条約の『生態系アプローチ』でも言及されている。重要な点は――どのレベルまで権限を委譲するかを誰が決定するのか？

もう一つ興味深い点は、母子保健を除き、一般医療などは必須とは見なされていないことだ。いずれにせよ、要点を整理しよう――そして、教育と啓発という中央集権的な責任は、さらに情報提供に絞り込むことができ、ワクチンや医薬品は要するに医薬品に帰着する。また、委譲された責任は、流行の封じ込め戦略に集約される。

中央集権化：教育、啓発、ワクチン、医薬品
委譲：地域固有の疾病の予防と管理
分散化：治療、医療

【訳】

ヨーロッパ

アルマアタ宣言

1978年9月12日、アルマアタにて開催された「一次医療に関する国際会議」は、世界中の人々の健康を保護し促進するために、すべての政府、すべての保健・開発従事者、および国際社会による緊急の行動が必要であることを表明し、ここに以下の宣言を行う。

Ⅰ

本会議は、健康とは、単に疾病や障害がないという状態ではなく、身体的、精神的、社会的に完全に良好な状態であり、それが基本的人権であることを強く再確認する。また、可能な限り最高水準の健康を達成することは、世界的に極めて重要な社会的目標であり、その実現には保健分野に加え、他の多くの社会的・経済的分野の取り組みが必要であることを確認する。

Ⅱ

人々の健康状態、とりわけ先進国と発展途上国の間、および各国内に見られる著しい不平等は、政治的、社会的、経済的に容認できないものであり、したがって、すべての国にとって共通の関心事である。

III

「新しい国際経済秩序」に基づく経済的・社会的発展は、すべての人々の健康を最大限に達成し、発展途上国と先進国の健康状態の格差を縮小するために極めて重要である。人々の健康の増進と保護は、持続的な経済的・社会的発展に不可欠であり、生活の質の向上および世界平和に寄与する。

人々は、自らの保健医療の計画および実施に、個人として、また集団として参加する権利と義務を有する。

Ⅴ

政府は国民の健康に対して責任を負っており、それは適切な保健・社会措置の提供によってのみ果たされるものである。今後数十年間における政府、国際機関および世界社会全体の主要な社会的目標は、2000年までに世界の人々が、社会的・経済的に生産的な生活を送ることができる水準の健康を達成することであるべきだ。プライマリ・ヘルスケアは、社会正義の精神に基づく開発の一環として、この目標を達成するための鍵である。

プライマリ・ヘルスケアとは、実用的かつ科学的に妥当で、社会的に受容可能な方法と技術に基づいた不可欠な医療であり、自立と自己決定の精神に基づき、地域社会および国家が開発のあらゆる段階において維持可能な費用で、地域社会における個人や家族が全面的に参加することを通じて、普遍的に利用可能となるものである。これは、その中核的な機能かつ主たる焦点である国の保健システムの一部であると同時に、地域社会の社会的・経済的発展全体においても不可欠な要素をなす。これは、個人、家族、地域社会が国の保健システムと接する最初の段階であり、人々が生活し働く場所に可能な限り近い場所で医療を提供し、継続的な医療プロセスの第一の要素を構成する。

VII

プライマリ・ヘルスケア：

1. 国およびその地域社会の経済状況、社会文化的・政治的特徴を反映し、それらに基づいて発展するものであり、社会・生物医学・保健サービスに関する研究の関連成果および公衆衛生の経験の応用に基づいている；

2. 地域社会における主要な健康問題に取り組み、それに応じて健康増進、予防、治療、リハビリテーションのサービスを提供する；

3. 少なくとも以下を含む：一般的な健康問題およびその予防・管理方法に関する教育；食料供給と適切な栄養の促進；安全な水と基本的な衛生設備の十分な供給；家族計画を含む母子保健；主要な感染症に対する予防接種；地域に流行する疾患の予防と管理；一般的な疾病や外傷に対する適切な治療；および必須医薬品の提供：

4. 保健分野に加え、国家および地域社会の発展に関わるすべての関連分野および側面、とりわけ農業、畜産、食糧、工業、教育、住宅、公共事業、通信およびその他の分野を包含し、これらすべての分野による協調的な取り組みを必要とする；

5. 地域および個人の自立と、一次医療の計画、組織、運営、管理への参加を最大限に求め、促進するものであり、地域、国家、およびその他の利用可能な資源を最大限に活用するものである。また、この目的のために、適切な教育を通じて地域社会が参加する能力を育成するものである；

6. 統合され、機能的かつ相互に補完し合う紹介システムによって支えられ、すべての人に対する包括的な医療の漸進的な改善につながり、最も支援を必要とする人々を優先するものとする；

7. 地域レベルおよび紹介先レベルにおいて、医師、看護師、助産師、補助員、地域活動家（該当する場合）を含む医療従事者、ならびに必要に応じて伝統医療従事者に依拠する。これらは、医療チームとして活動し、地域社会から表明された保健ニーズに対応できるよう、社会的・技術的に適切な訓練を受けているものとする。

VIII

すべての政府は、包括的な国家保健システムの一環として、かつ他の部門と連携して、一次保健医療を開始し維持するための国家政策、戦略および行動計画を策定すべきである。この目的のためには、政治的意志を発揮し、国内の資源を動員し、利用可能な外部資源を合理的に活用することが必要となる。

すべての国は、パートナーシップと奉仕の精神に基づき協力し、すべての人々にプライマリ・ヘルスケアを保障すべきである。なぜなら、ある一国の国民が健康を達成することは、他のすべての国に直接関わり、利益をもたらすからである。この文脈において、WHO／ユニセフのプライマリ・ヘルスケアに関する共同報告書は、世界全体におけるプライマリ・ヘルスケアのさらなる発展と運営のための強固な基盤をなすものである。

Ⅹ

2000年までに世界の人々すべてに許容可能な水準の健康を実現することは、世界の資源をより十分かつ適切に活用することで可能である。現在、その資源のかなりの部分が軍備や軍事紛争に費やされている。真の独立、平和、緊張緩和、軍縮という政策は、平和的な目的、とりわけ社会経済発展の加速に充てられるべき追加的な資源を解放しうるものであり、またそうすべきである。その中では、プライマリ・ヘルス・ケアが不可欠な要素として、適切な割合の資源が割り当てられるべきである。

プライマリ・ヘルスケアに関する国際会議は、技術協力の精神に基づき、かつ新国際経済秩序に沿って、世界全体、とりわけ開発途上国においてプライマリ・ヘルスケアを発展・実施するための、緊急かつ効果的な国内および国際的な行動を求める。本会議は、各国政府、WHOおよびユニセフ、その他の国際機関、ならびに多国間・二国間機関、非政府組織、資金提供機関、すべての医療従事者、そして世界社会全体に対し、プライマリ・ヘルス・ケアに対する国内および国際的な取り組みを支援し、特に開発途上国において、同分野への技術的・財政的支援を拡大するよう強く促す。本会議は、前述のすべての主体に対し、本宣言の精神と内容に従い、プライマリ・ヘルス・ケアの導入、発展、維持に向けて協力するよう呼びかける。

ちなみに、アルマアタ駐在の米国代表はジョン・ブライアント2だった――

「彼の人生が変わったのは、ロックフェラー財団から、発展途上国の保健に関する調査への協力を依頼された時だった。1969年、コーネル大学出版局は彼の最初の著書『Health & the Developing World』を出版した」

【訳】

ジョン・ハーランド・ブライアント

ジョン・“ジャック”・ハーランド・ブライアント（1925年3月8日 - 2017年7月5日）は、アメリカの医師であった。[2]

生い立ちと学歴

高校に入学するまでに32校の学校に通った。第二次世界大戦中は海軍のパイロットとして従軍した。戦後、アリゾナ大学で医学部進学準備課程を履修し、1949年に文学士号を取得した後、コロンビア大学医師外科医学院に進学し、1953年に医学博士号を取得した。[2]

経歴

ニューヨーク市のプレスビテリアン病院でインターンおよび内科レジデントを修了した後、学術の道を志した。最初の職は国立衛生研究所（NIH）での大学院研究員であった。国立関節炎・代謝性疾患研究所での生化学フェローシップ、およびミュンヘンのマックス・プランク生化学研究所での生化学特別研究フェローシップを経て、ブライアント博士はセントルイスのワシントン大学で血液学のフェローシップに就いた。

1960年、バーモント大学の医学部に加わり、臨床研究プログラムのディレクターを務め、その後、学部教育担当の副学部長を務めた。

彼の人生が変わったのは、ロックフェラー財団から、発展途上国の保健に関する研究への協力を依頼された時だった。1969年、コーネル大学出版局は彼の最初の著書『Health & the Developing World』を出版した。[3]

ブライアント博士による、経済的に恵まれない国々における医療提供の問題と甚大な不平等に関する画期的な分析である。本書の体系的なアプローチ、公正な評価、そして厳しい結論は多くの読者を驚かせ、公衆衛生および国際保健分野の学生たちの一世代に大きな刺激を与えた。

調査完了後、ロックフェラー財団の取り計らいにより、彼はタイのバンコクで調査結果をまとめることになった。そこで彼はラマティボディ病院医学部の医学教授に任命され、同時にタイ政府の医学教育に関するコンサルタントも務めた。[1]

タイにおいて、ブライアント博士は臨床医学から、地域社会レベルでの健康教育や、医療サービスが行き届いていない人々に手を差し伸べる活動へと焦点を移した。彼は地域医療プログラムの設立を支援し、その過程でタイの医学教育プログラムの変革に貢献した。

一方、『Health & the Developing World』の出版により、コロンビア大学当局の注目を集めることとなった。1971年、彼はジョセフ・デラマー公衆衛生学教授、公衆衛生大学院長、および医学部（公衆衛生）副学部長に任命された。彼が指揮を執っていた期間中、ロックフェラー財団およびカーネギー財団の支援を受け、ブライアント博士は「地域保健開発センター」を設立した。これは、医学部、プレスビテリアン病院、地域社会、そして地域内の小規模な病院や医療センターの間で、より円滑かつ効果的な連携を促進するためのものであった。組織的な障壁を打ち破り地域社会に働きかけることを目標に、彼はコロンビア大学のビジネススクールや社会福祉学部と連携した学際的なプログラムを開発した。

1978年、ジミー・カーター大統領下の米国公衆衛生局長官であったジュリアス・リッチモンド博士から、国際保健局の活動を拡大し、米国と国際的な保健活動を結びつける上での実効性を高めるよう招かれた。

1978年から1983年にかけて、同局の局長および保健社会福祉省の国際保健担当次官補代理を務めたブライアント博士は、世界保健機関（WHO）の執行理事会で米国政府を代表し、WHOの「乳児用調製粉乳に関する規範」の策定を含む、数多くの米国・WHO共同活動に参加した。

1978年、ブライアント博士は、当時ソ連の一部であったカザフスタンのアルマアタで開催された「プライマリ・ヘルスケアに関する国際会議」に、米国代表団の一員として参加した。既存の病院体制の枠を超えて支援を広げる必要性を初めて認識したこの国際会議において、アルマアタ宣言は「誰も取り残さない」ことを確認した。その名称そのものが、「万人のための保健」という基本理念の合言葉となった。

1985年、パキスタンのカラチにアガ・カーン大学を設立するにあたり、彼の助言が求められた。当初はコンサルタントとしての関与だったが、やがて教職への就任へと発展した。ブライアント博士はヌールディン・M・トバニ教授に任命され、地域保健科学部の初代学部長に就任した。同職を1993年に名誉教授として退任するまで務めた。その8年間、ブライアント博士は、後に同大学最大の学科となる同部門のカリキュラム策定と教員陣の構築に貢献した。[2][1]

ブライアント博士は全米科学アカデミー傘下の医学研究所の会員であり、世界教会協議会（WCC）のキリスト教医療委員会の委員長を1期務め、新たに独立したアフリカ諸国における医療提供への関与を継続するための最善策について同委員会に助言を行った。彼は、同評議会が宣教病院への排他的な依存から脱却するよう支援した。

1982年から国際医学科学機構評議会の会員、1990年からは会長を務め[1]、保健政策、倫理、人間的価値観、および国際製薬産業の様々な側面に関する数多くの国際会議の開催を支援した。この役割を通じて、彼が信頼される顧問を務めていたイスラム医学科学機構との間で、多くの協力関係が築かれた。

1970年代半ばからは、ハイチのアルベール・シュヴァイツァー病院のコンサルタントを務め、その後同病院の理事会に加わった。

1998年、ブライアント博士はジュネーブで開催された、医療提供における公平性をテーマとしたWHO会議の共同主催に携わった。この活動は、ロックフェラー財団の支援による医療提供の倫理に関する一連のワークショップへと発展し、パキスタン、タイ、メキシコ、コロンビアでワークショップが開催された。

彼は、タイ政府が農村部から都市部への医師の深刻な「頭脳流出」に対処するのを支援した。また、ケニアのキスムにある「アフリカ地域社会保健・開発熱帯研究所」の設立を支援し、同研究所で教鞭を執るとともに、地域社会に根差した孤児ケア支援システムの開発において、学生や教職員に指導を行った。その他のプロジェクトとしては、平和を目的とした二国間の健康研究協力体制として、「パキスタン・インド健康・福祉フォーラム」を立ち上げる取り組みにも参加している。

『アルマ・アタ宣言』は、ジム・グラントとロックフェラー財団によって即座に利用され、彼らは「選択的プライマリ・ヘルスケア」3の推進に乗り出した。これは――いわゆる――プライマリ・ヘルスケアのより狭い部分に焦点を当てたもので、第一段階ではGOBI、すなわち成長モニタリング、経口補水法、母乳育児、そして予防接種に絞り込むことができた。

私がここで言いたいのは、プライマリ・ヘルスケアと選択的プライマリ・ヘルスケアの違いは……一体、何なのか、ということだ。

どちらも予防接種と情報提供に焦点を当てている一方で、プライマリ・ヘルスケアには感染封じ込めに関連する責任の委譲が含まれており、選択的版には「成長モニタリング」が含まれていたが、これはまもなく単に「モニタリング」、すなわちサーベイランスと呼ばれるようになった――

「WHOの一部のメンバーは、明確な目標がないという非難に対応しようとした。例えば、『「万人のための健康」に向けた進捗状況をモニタリングするための指標』と題されたWHOの報告書は、執行委員会の「緊急の要請」を受けて作成された。別の刊行物では、具体的な『万人のための保健』の目標が示されていた。すなわち、国民総生産（GNP）の5％を保健に充てること、新生児の90％以上が体重2500g以上であること、生児1000人当たりの乳児死亡率が50未満であること、平均寿命が60歳以上であること、そして地域医療施設に少なくとも20種類の必須医薬品を備えることである』。

【訳】

①

公衆衛生の過去と現在

プライマリ・ヘルスケアと選択的プライマリ・ヘルスケアの起源

本稿では、1970年代後半から1980年代初頭にかけて、プライマリ・ヘルスケアという概念の出現と普及において、世界保健機関（WHO）とユニセフが果たした役割について、歴史的な考察を行う。本稿では、これらの組織を取り巻く政治的背景、指導者たち、プライマリ・ヘルスケアの視点に関連する方法論や技術、そしてプライマリ・ヘルスケアの意味をめぐる議論を分析した。

こうした議論は、「選択的プライマリ・ヘルスケア」として知られる、より限定的な代替アプローチの展開につながった。本研究では、図書館や公文書館の資料を調査し、ラテンアメリカからの事例を引用している。

マルコス・クエト（博士）

過去数十年の間、プライマリ・ヘルスケアの概念は、多くの発展途上国の医療従事者に多大な影響を与えてきた。しかし、この用語の起源についてはほとんど理解されていない。さらに、「選択的プライマリ・ヘルスケア」として最もよく知られる、プライマリ・ヘルスケアの別の形態への移行については、さらに知見が乏しい。本稿では、これらの起源と、国際保健プログラムにとって重要な4つの要素――それらが現れた文脈、関係者（個人および組織のリーダー）、設定された目標、提案された手法――の相互作用をたどる。当時の出版物、公文書資料、およびいくつかのインタビューを用いて、これらの概念の起源を特定する。本稿では、プライマリ・ヘルス・ケアおよび選択的プライマリ・ヘルス・ケアにおいて、世界保健機関（WHO）とユニセフが果たした役割に焦点を当てる。事例は主にラテンアメリカから引用している。本稿は、プライマリ・ヘルス・ケアの起源に関する近年の研究を補完するものである。

背景と文脈

冷戦の最後の数十年（1960年代後半から1970年代初頭）にかけて、米国は自国の世界覇権をめぐる危機に直面していた。プライマリ・ヘルスケアという概念が出現したのは、まさにこの政治的文脈の中でであった。当時、1950年代後半から米国政府機関やWHOによってマラリア根絶に用いられてきた、いわゆる「垂直的保健アプローチ」は批判の対象となっていた。保健と開発に関する新たな提言が登場した。例えば、ジョン・ブライアントの著書『Health and the Developing World』（1971年にメキシコでも出版）では、病院中心の医療システムを開発途上国へ移植することや、予防への重視が欠けていることに対して疑問が投げかけられていた。ブライアントによれば、「世界の人々の多く、おそらく半数以上は、医療を全く受けられず、残りの多くの人々にとっても、受けている医療は彼らが抱える問題の解決にはなっていない……最も深刻な保健上のニーズは、

噴霧器やワクチン接種用の注射器

を持ったチームだけでは満たすことはできない」

同様の観点から、ジョンズ・ホプキンス大学国際保健学科の創設者であり学科長であるカール・テイラーは、貧しい国々のための一般的なモデルとしてインドの農村医療を提示した書籍を編集した。」もう一つの影響力のある著作は、1967年からWHO職員を務めたケネス・W・ニューウェルによるもので、彼は開発途上国における医療補助者の経験を収集・検証した。『Health by the People』の中で、彼は「厳格な保健セクター別アプローチは効果がない」と論じた。さらに、1974年のカナダのラロンド報告書（保健大臣の名にちなんで名付けられた）は、医療機関の数量に重きを置く考え方を軽視し、健康の4つの決定要因として、生物学、保健サービス、環境、そしてライフスタイルを提唱した

公衆衛生学界の外から執筆された他の研究も、健康は技術移転や医師・医療サービスの増加によってもたらされるという前提に異議を唱える上で、大きな影響力を及ぼした。その

②

ことが強調された。最後に、この宣言は保健と開発を結びつけた。保健活動は、孤立した一時的な介入ではなく、生活条件を改善するプロセスの一環として捉えられた。プライマリ・ヘルスケアは、公衆衛生システムの新たな中核として位置づけられた。これには、部門横断的なアプローチ、すなわち、公的・民間機関が連携して保健問題（例えば、保健教育、適切な住居、安全な水、基本的な衛生設備など）に取り組むことが求められた。さらに、保健と開発の関連性には政治的な意味合いもあった。マーラーによれば、保健は開発のための手段であり、単なる経済的進歩の副産物であってはならないという。「我々は……社会開発に向けた国際的な良心の先駆者となり得る。」27

1979年にジュネーブで開催された第32回世界保健総会は、この会議の宣言を承認した。同総会は、プライマリ・ヘルスケアが「すべての人々にとって許容可能な健康水準を達成するための鍵」であるとする決議を可決した。その後数年間、マーラー自身もプライマリ・ヘルスケアの提唱者となり、「健康と正義」（1978年）、「健康をめぐる政治的闘争」（1978年）、「2000年までの『すべての人に健康を』の意味」（1981年）、「『すべての人に健康を』まであと18年

選択的プライマリ・ヘルスケア

アルマ・アタ宣言は、あまりにも広範で理想主義的であり、非現実的なスケジュールを掲げているとして批判された。一般的な批判として、「2000年までにすべての人に健康を」というスローガンは実現不可能であるという点が挙げられた。最も費用対効果の高い保健戦略の特定を懸念したロックフェラー財団は、1979年にイタリアのベラージオ・カンファレンス・センターで「開発における保健と人口」と題した小規模な会議を主催した。この会議の目的は、主催者らが「人口問題への関心が低下しているという憂慮すべき兆候」を感じた際に、保健および人口プログラムの現状と相互関係を検証することにあった。29 注目すべきは、1950年代以降、国際機関が発展途上国における人口抑制や家族計画に積極的に取り組んできたことである。

この会議の発案と初期の枠組みは、医師であり、ロックフェラー財団理事長で『Doing Better and Feeling Worse』の編集者でもあったジョン・H・ノウルズによるものであった。彼は、米国においてより多くのプライマリ・ケア医が必要であると強く信じていた。30

（ノウルズは会議が開催される数ヶ月前に死去した。）主要機関のトップたちが会議の組織に関与した。その中には、元国際開発庁長官のロバート・S・マクナマラらも含まれていた。影響力のあるマクナマラは、世界銀行が社会的貧困を無視してきたという批判や、開発途上国で活動する援助機関の疲労感を克服しようとしていた。彼は経営管理手法と明確な目標設定を推進し、世界銀行を、経済成長の創出を目的とした大規模な成長プロジェクトへの支援から、貧困削減アプローチの提唱へと転換させた。3

この会議は、ジュリア・ウォルシュとケネス・S・ウォーレンによる「選択的プライマリ・ヘルスケア――開発途上国における疾病対策の中間戦略」と題された論文に基づいていた。32 この論文は、下痢や予防接種の欠如によって引き起こされる疾患など、開発途上国の乳幼児に最も多く見られる疾患に特に注目し、具体的な死因を究明しようとした。著者らはアルマ・アタ宣言を公然と批判することはなかった。彼らは、基礎的な保健サービスを展開するための「暫定的な」戦略、すなわち着手点を提示した。また、達成可能な目標と費用対効果の高い計画の重要性も強調した。論文および会議において、「選択的プライマリ・ヘルスケア」という新たな視点が提示された。この用語は、貧困国の主要な疾病問題に対処するための、低コストな技術的介入策のパッケージを意味していた。

③

これには、発育モニタリング、経口補水法、母乳育児、および予防接種が含まれていた。

最初の介入である乳児の発育モニタリングは、発育が正常に進んでいない子どもを早期に特定することを目的としていた。その解決策は適切な栄養摂取にあると考えられていた。2番目の介入である経口補水療法は、経口補水液として知られる既製の粉末を用いて、乳児の下痢性疾患を制御することを目指した³³。3番目の介入は、生後6か月間は乳児に母乳のみを与えることの、保護的、心理的、および栄養的価値を強調した³⁴。また、母乳育児は出産間隔を延ばす手段とも考えられていた。最後の介入である予防接種は、特に幼児期におけるワクチン接種を支援するものであった。

これら4つの介入は、モニタリングや評価が容易であるように見えた。さらに、それらは測定可能であり、明確な目標が設定されていた。成功の指標や報告をより迅速に作成できるため、資金調達は容易になったようだった。その後数年の間に、一部の機関は GOBI という頭字語に FFF（食糧補助、女性の識字、家族計画）を追加し、GOBI-FFF を創設した（若い女性や母親の教育レベルは、ドナー、学者、機関にとって極めて重要であると見なされていたためである。一部の専門家によれば、これにより、資源の制約と選択肢との間に適切なバランスが生まれたという。36 ベラージオ会議の参加者の中で、この新しい提案に大きな影響を受けたのがユニセフであった。ハーバード大学で経済学と法学を学んだジェームズ・グラントは、1980年1月にユニセフの事務局長に任命され、1995年1月までその職を務めた³⁷。彼のダイナミックなリーダーシップの下、ユニセフはプライマリ・ヘルスケアに対する包括的なアプローチから距離を置き始めた。中国で働いていたロックフェラー財団の医師の息子であるグラントは、国際機関は限られた資源と、短命な現地の政治的機会の中で最善を尽くさなければならないと信じていた。これは、一般的な目標を期限付きの具体的な行動へと落とし込むことを意味した。マーラーと同様、彼はカリスマ的な指導者であり、国家元首にも一般市民にも気さくに接することができた。数年後、グラントは「子どもの革命」を提唱し、GOBIに含まれる4つの低コストな介入策を解説したユニセフの書籍を編集した。38 マーラーは、プライマリ・ヘルスケアに対するこの異なるアプローチに、決して直接的に立ち向かうことはなかった。多少の疑念を抱いた後、マーラー自身もベラージオ会議に出席したが、彼がアルマ・アタ宣言を補完する医療政策とは折り合いがつかなかったという証拠がある一方で、他の参加者の中には、それが宣言と矛盾していると考えた者もいた。WHOの一部のメンバーは、明確な目標がないという非難に応えようとした。例えば、執行委員会の「緊急要請」により、「万人の健康に向けた進捗状況を監視するための指標」と題するWHOの報告書が作成された。40 別の刊行物では、「万人のための保健」の具体的な目標が提示された。すなわち、国民総生産の5％を保健に充てること、新生児の90％以上が体重2500 g以上であること、出生1000人当たりの乳児死亡率が50未満であること、平均寿命が60歳以上であること、そして地域保健単位に少なくとも20種類の必須医薬品を備えることである。しかし、プライマリ・ヘルスケアの支持者の大半は、これらの指標を避けていた、

「包括的プライマリ・ヘルスケア」――プライマリ・ヘルスケアの全体論的あるいは本来の概念がそう呼ばれるようになった――の支持者の中には、選択的プライマリ・ヘルスケアをアルマアタ宣言を補完するものと見なす者もいれば、それとは矛盾すると考える者もいた。

現在、GAVI4は予防接種に関する主要な組織であり、「GAVIは世界の子供たちのほぼ半数の予防接種を支援している」と主張している。その後に続くのは、間違いなくゲイツ財団の資金提供を受けたある団体が算出した、4兆という根拠のない「救われた命」の数に関する主張だ。

このウィキ記事には興味深い点が2つある。まず、「GAVIは新しいワクチンの普及促進において特に成功を収めてきた」という主張がある。まあ、それはそれほど不思議なことではない。というのも、Purpose Campaigns（目的別キャンペーン）のジェレミー・ハイマンズが2008年の著書『世界経済における開発金融』で明らかにしたように、彼らはその目的を達成するために実質的に賄賂に頼っているからだ。

【訳】

多主体型グローバル基金（MGF）は、開発やその他の地球規模の優先課題への資金調達における重要な新たな仕組みとして台頭している。エイズ・結核・マラリア対策グローバル基金のようなMGFは、政府、国際機関、民間セクター、市民社会からなる多主体連合によって運営・資金調達され、いかなる単一の機関からも独立して活動し、特定の課題や政策分野に結びついているという点で特徴的である。本稿では、国際的な資金動員や資源配分の手段として、またグローバル・ガバナンスにおける実験的な形態として、MGFの有用性について考察する。MGFは、差し迫った地球規模の問題に対処し、地球規模の公共財に資金を供給するために、公的・民間資源をさらに創出する中核として、大きな可能性を秘めていると論じられる。MGFは、従来のメカニズムよりも運営上の柔軟性が高く、異なる主体間の協力によるメリットの一部を享受できる可能性がある。しかし一方で、MGFは地球規模の問題に対する対応の一貫性を損なったり、既存の構造と重複したり、民主的な説明責任が不十分であったりする可能性もある。

2つ目に注目すべき点は、ウィキペディアの記事によると、「Gaviは、1990年に発足した児童ワクチン・イニシアティブ（CVI）の後継組織として2000年に設立された」ということだ5。ここでは詳細には立ち入りたくないが、とりあえず次の点を確認しておこう――

「CVI は、国連児童基金（UNICEF）、国連開発計画（UNDP）、ロックフェラー財団、世界銀行、および世界保健機関（WHO）によって設立され、事務局はWHO本部にある。」

【訳】

子どものワクチン・イニシアティブ（CVI）

フランク・ハートベルト

CVIの当面の目標の先には、出生直後に1回の経口予防接種を行うことで、世界中の乳幼児をすべての主要な小児疾患から守るという究極の目標がある。

1990年9月、子どもの生存と発達において飛躍的な前進を象徴する2つの歴史的出来事が起きた。「世界子どもサミット」において、159カ国の大統領、首相、その他の代表者は、子どもの発達に影響を与える重要な分野、すなわち保健、教育、子どもの権利において、世界の子どもたちの状況を改善するため、取り組みを強化し、具体的な目標を設定することに合意した。2000年までに達成すべき目標は、実現可能かつ財政的にも負担可能なものと見なされた。世界的に設定された保健分野の全体目標は、子どもの

より優れた新しいワクチンの必要性
過去15年間で小児の予防接種率が劇的に上昇し、多くの国で80％に達したにもかかわらず、子どもたちにおける予防可能な病気や死亡は依然として高い水準にある。
細菌性およびウイルス性疾患に対する既存および新規ワクチンの改良と開発により、年間推定800万人の子どもの命を救い、9億件の重篤な小児疾患を予防できると見込まれている。

2000年までに、5歳未満児の死亡率を3分の1に削減すること。

世界サミットの数週間前、あまり注目されなかった出来事があった。ワクチン研究および応用分野の国際的な専門家グループが、改良されたワクチンや新しいワクチンが、この10年間に世界の子供たちの健康にどのような貢献ができるかを検討したのだ。その結果として採択された「ニューヨーク宣言」は、世界の指導者たちが掲げた小児死亡率削減という目標に対する科学的・産業的基盤を提供した。同宣言では具体的に、現在の科学技術を応用することで、生後早期に接種可能であり、複数回ではなく1回または2回の接種で済み、熱帯の気温下でも有効性を維持し、複数のワクチンを混合した形で投与でき、かつ手頃な価格のワクチンが開発できると述べられている。

1991年、ロックフェラー財団、国連開発計画（UNDP）、ユニセフ、世界銀行、WHOは、ワクチン研究・開発機関、製薬企業、国内外の開発機関と力を合わせ、「小児ワクチン・イニシアティブ（CVI）」を立ち上げた。こうして結成された国際連合体は、その目標設定、広範な権限、そして国内および国際的なパートナー間の活動の相乗効果において、他に類を見ないものである。出生直後に1回の経口予防接種を行うことで、世界中の乳幼児をすべての主要な小児疾患から守るという究極の目標を背景に、CVIの当面の目標は以下の通りである。

■重要な感染症に対する、手頃な価格で安全かつ効果的なワクチンの十分な供給を促進すること

■改良型および新規ワクチンの開発と生産を加速すること

■ワクチン供給に伴う複雑なロジスティクスを簡素化すること

「ワクチンは、健康状態を急速に改善するための最大の展望をもたらす。」
O・ランサム・クティ博士、元ナイジェリア保健大臣。

運営体制

発足以来、何が起こったか――

CVIの設立についてはどうだろうか。そのパートナー各機関は、以下の3つの点で前進している。すなわち、CVIの活動を指導・管理するための組織体制の確立、戦略的計画策定プロセスの開始、そして熱安定型ポリオワクチンおよび単回投与型破傷風トキソイドワクチンの開発である。

現在、CVIの組織構成は以下の通りである。協議と検討のための国際的な場を提供する「諮問グループ」；戦略やプログラムを検討する「経営諮問委員会」（より大規模な諮問グループの縮図である）； 5つの創設機関で構成される常任委員会（CVIの戦略、作業計画、予算を承認するにあたり、他の機関の意見を踏まえる）；そして、実務レベルでは、ワクチンおよび関連製品の開発につながるプロジェクトを推進、促進、管理することを目的とした製品開発グループ。ジュネーブのWHOに拠点を置く事務局が、上述したCVIの各機関を支援している。

過去1年間で、2つの製品

「貧困と闘うためには、公共部門と産業界の間に新たな関係が必要だ。」
J. P. プロンク氏、オランダ開発協力大臣

製品開発グループは、熱安定性ポリオワクチン（ポリオ根絶目標に関連）および単回投与型破傷風トキソイドワクチンの開発において、すでに著しい進展を遂げている。後者は、年間60万人の死亡を防ぐ可能性を秘めている。

WHOの高官や、国際保健プログラムに精通した科学者らによると、CVIの立ち上げ段階は驚くほど順調に進んでいる。実際、戦略的計画の最前線を押し広げるため、世界中で何百人もの意欲的な専門家がすでに活動している。

バイオテクノロジー、免疫学、疫学、ワクチンの供給、品質管理、規制問題、認可、特許、そして財務・法的問題。これらすべての分野は、複雑なモザイクを構成する相互に絡み合った部分である。

CVIは、WHO／UNDPワクチン開発プログラムが実施する「上流」のワクチン研究と、世界的な「拡大予防接種計画（EPI）」の「下流」における活動および経験に大きく依存している。このプログラムはユニセフとWHOが主導しており、1990年末までに、世界の児童の80％に対して、6つの主要な小児疾患（ポリオ、はしか、結核、ジフテリア、百日咳、破傷風）に対する予防接種コースを提供した。EPI の有効性を高めるため、CVI はワクチン（例：ポリオワクチン）の熱安定性を向上させ、

CVI：子どもたちのために
子どもワクチン・イニシアチブ（CV）は、世界の子どもたちのための新規かつより優れたワクチンの科学、開発、製造、および効率的な供給における進歩に、国際社会が焦点を合わせ、その推進を加速し、応用できるよう支援することに尽力する、官民の団体による非公式な連合体である。
このイニシアチブは、1990年の「世界子どもサミット」の直前に採択された「ニューヨーク宣言」を受けて発足した。同宣言は、幅広い疾患に対して持続的な予防効果をもたらし、投与が簡単で、手頃な価格の「理想的な小児用ワクチン」の生産と供給に向けた世界的な取り組みを求めていた。
CVIは、国連児童基金（ユニセフ）、国連開発計画（UNDP）、ロックフェラー財団、世界銀行、世界保健機関（WHO）によって設立され、その事務局はWHO本部に置かれている。
「CVIフォーラム」というニュースレターは年3回発行されており、希望者はスイス・ジュネーブ27、121番地にあるWHOのCVI事務局、リンジー・マルティネス博士宛てに請求すれば入手できる。

CVIへの貢献者
これまでに、以下の機関および国々が具体的な資金援助を行っている：創設者であるロックフェラー財団。国連開発計画（UNDP）、ユニセフ、世界銀行、WHO傘下の国際保健協力協会（日本）、カナダ、欧州共同体、日本、オランダ、国際ロータリー、米国。さらに、CVIの枠組みの下で活動を行う国、機関、企業も増加している。

ワクチンカクテルの投与による接種回数の増加だ。これにより、より多くの乳幼児にワクチンが届けられるだけでなく、物流コスト、特にコールドチェーンのコストが削減され、その結果、ワクチン開発・生産や予防接種率の向上に向けた資金が確保される可能性がある。

CVIが直面している制約としては、技術の高度化（遺伝子工学など）に伴う産業研究開発費の高騰によるワクチン開発・生産コストの急上昇や、副作用の可能性に起因する訴訟に対する企業負担の保険料の高さが挙げられる。また、ワクチン開発・生産が少数の大企業グループに集中しつつあることも要因の一つであり、これはカルテルによる価格設定につながる恐れがある。前向きな側面としては、大手国際ワクチンメーカーが提言しているように、先進国向けの市場価格と、開発途上国向けの手頃な価格という二段階の価格体系が必要である。

CVIの対象疾患
EPIワクチン
破傷風トキソイド
熱安定型ポリオワクチン
麻疹
百日咳
B型肝炎

認可済み（EPI対象外）ワクチン
B型インフルエンザ菌
髄膜炎菌
肺炎球菌
腸チフス

今後5年以内に利用可能となる見込みの未認可ワクチン
デング熱
腸管毒素産生性大腸菌
ロタウイルス

検討中
マラリア
シゲラ
結核

科学の分野では、マイクロカプセル化技術において画期的な進展が期待されている。この技術では、マイクロカプセルに封入されたワクチンを注射すると、カプセルが生分解性であるため、時間をかけて徐々に放出され、繰り返し接種したのと同じ効果が得られる。生ワクチンキャリア法は、1回接種型ワクチンに向けた第2のアプローチである。無関係な生ウイルスや細菌成分をキャリアとして使用し、必要なワクチンをより効率的に送達する。3つ目のアプローチは、マイクロカプセル化と生ワクチンキャリアを併用して経口投与を行うことであり、これにより注射に伴う複雑な物流を不要にすることができる。

民間企業はCVIに大きな関心を示しているものの、具体的な参画はまだ実現していない。克服すべきジレンマは、企業の利益と公衆衛生の目標を両立させることである。したがって、各国の

「毎日、何千人もの子どもたちが、予防接種を受けていないために命を落としている。従来の取り組みは、ワクチンに対する爆発的な需要に対応するために変革されなければならない。」
A・メリュー博士、フランス・パスツール・メリュー血清・ワクチン社社長兼総裁

また、国際機関は、企業にワクチンの開発・生産を促すため、数年間にわたる大規模なワクチン購入を保証する必要があるかもしれない。開発途上国が高品質なワクチンを生産し、品質管理メカニズムを確立するための能力構築に、より一層の注意を向ける必要がある。

より広範な開発の観点から見れば、予防接種は、医療サービス、給水・衛生、栄養、家族計画、教育の改善だけでなく、経済開発とも密接に連携しなければならない。経済開発こそが、近年の歴史において、先進国において感染症を事実上根絶させたのである。CVIのような先見性のある取り組みは、こうした大きな枠組みの中で、人間開発に多大な影響を与える可能性がある。■

フランク・ハーベルト氏は、国連開発計画（UNDP）グローバル・地域間プログラム局の副局長である。所在地は、One United Nations Plaza, New York, NY 10017, USA。

比較的短命だったCVIに時間を割くよりも、もっと過去に遡ってみよう。具体的には1984年、「子どもの生存のためのタスクフォース」6のことだ。そう、これもまた同じような話だ。ワクチン、第三世界諸国……そして――

「3. 各国のパイロット地域において、経口補水療法、家族計画、その他のプライマリ・ヘルスケア活動といった他の措置の統合を促進すること」

おや、まあ。これはまさにプライマリ・ヘルスケアと直結している！そして、誰が関わっていたのか？

「米国疾病予防管理センター（CDC）のウィリアム・フォーゲ博士が、タスクフォースの事務局長に就任するよう要請された。同タスクフォースは、WHO、ユニセフ、UNDP、世界銀行、ロックフェラー財団の5つの機関からなるグループに対して責任を負うことになっていた」

さて、上記のCVIに関するリストをぜひ確認してほしい。これは明らかに5点満点中5点だ。

【訳】

①

ベラージオII会議に向けた計画

I. 序論と目的

1984年3月、34カ国の世界各国の指導者がベラージオで開催された会議に参加し、世界の子どもたちの健康をよりよく守るという課題について検討した。その会議において、「子どもの生存のための臨時タスクフォース」の設立が提案され、参加者全員の賛同を得た。米国疾病予防管理センター（CDC）のウィリアム・フォーゲ博士は、同タスクフォースの事務局長に任命された。同タスクフォースは、WHO、ユニセフ、UNDP、世界銀行、ロックフェラー財団の5機関からなるグループに対して責任を負うこととなる。フォーゲ博士は、CDC所長からタスクフォースのために最大半分の勤務時間を充てることを承認されており、彼が報告を行う5つの機関は、彼に少人数のスタッフと後方支援を提供することに合意した。ベラージオ会議報告書に明記され、その後開催された5つの主催機関による会合で合意された、このタスクフォースの目的は以下の通りである：

1. セネガル、コロンビア、インドの各国の全国的な予防接種計画を策定すること。

2. 4年以内に各国全域で運用可能なプログラムを構築することを視野に入れ、初年度中にこれら各国でプログラム活動を開始すること。

3. 各国のパイロット地域において、経口補水療法、家族計画、その他の一次医療活動といった他の施策との統合を促進すること。

4. これら最初の3カ国の経験を他国への示唆という観点から検証し、開発途上国における予防接種活動を加速させるための戦略を策定すること。

5. 効果的かつ効率的な予防接種プログラムの実施における基礎的・応用的な知識の不足を迅速に特定し、その不足を解消するための研究を推進する。

6. 1985年10月にベラージオで開催される第2回会議の議題を策定する。

②

II.目標達成に向けた行動計画案

以下の目標達成に向けた行動計画案は、ジョージア州アトランタにある「子どもの生存のためのタスクフォース」の事務局長、ウィリアム・H・フォーゲ博士によって策定されたものである。

A.総則

1.5つの支援機関と運営協定を締結し、予防接種、経口補水療法、および一次医療において既に実施されている活動を強化できるよう、各活動を調整する。

2.予防接種および一次医療に関わる世界的な関心事、資源、活動について、熟知し理解を深める。

3. 対象国であるコロンビア、インド、セネガルにおける人々や活動について、知識を深め、理解を深める。

4. 本プログラムへの寄付や寄付額の増額が見込まれる寄付者を特定し、そのリストを作成する。ベラージオII開催前に、5つの主催機関と連携して、寄付候補者との契約締結や面会を行う。

5. 上記の訪問や協議に活用するための資金需要見通しを作成する。

6. ベラージオの参加者に対し、進捗状況を報告するための定期的なメモやその他の連絡手段を作成する。

7. 広報、支援、提言などを提供するための顧問委員会メンバーとして、政府および民間分野の世界的な指導者を特定する。

8. ベラージオIIの議題を作成する。

9. ベラージオII終了後に実施すべき活動に関する提案を作成する。

つまり、アルマ・アタ宣言とプライマリ・ヘルスケアから生まれた予防接種推進運動は、1984年のウィリアム・フォーゲ率いるタスクフォース、続いて1990年の「小児ワクチン・イニシアティブ」へとつながり、さらに2000年にはGAVIの設立へとつながったのだ。

フォエゲについては、米国で医療計画が導入された直後（1974年）にCDCのトップに就任したが、ルーゲモン（1976年）に開催されていた最中に、信じがたいほど不自然な豚インフルエンザの流行を目の当たりにした。そして1978年の最初のパンデミック対策文書は彼の名義で署名され、その後1984年に彼はタスクフォースを率いて、可能な限り多くの子供たちにワクチン接種を行った。

さらに――1978年のパンデミック対策計画が署名され、パンデミック解決の最優先手段として監視体制とワクチンが確立されるとすぐに ――アルマ・アタ会議が開催され、プライマリ・ヘルスケアを通じたトップダウン型のワクチン接種政策が確立された。これは1979年にロックフェラーのベラージオ・センターでさらに拡充され、続いて1984年のタスクフォースが結成された。このタスクフォースは、後の1990年のCVIと同様に、ロックフェラーおよび4つの国連機関から資金提供を受けていた。

https://escapekey.substack.com/p/the-health-planning-agencies-of-america

もちろん、フォーゲの貢献はそれだけではない。というのも、2004年に彼が世界に「ワン・ヘルス」という概念を広めたことも、彼の大きな功績だからだ。これにより、サーベイランスやワクチンの概念は人間だけでなく、家畜、野生動物、さらには環境や土地利用政策にまで拡大された。さらに、もともと1997年、極めて怪しげなH5N1騒動の際に導入された、マーガレット・チャンの恐ろしい殺処分政策までもが組み込まれたのだ ――とはいえ、この政策はもともと1996年に、若き日のニール・ファーガソンを含むウェルカム財団のグループによって、英国におけるBSE問題の解決策として提案されていたものだ。