高リスクグループでの使用を目的としたmpoxワクチンの『安全性』に関するWHOワクチン安全性諮問委員会(GACVS)の声明
2024年10月5日
メルリ・ナス メルリのCHAOSニュースレター
2024年10月4日
2022年7月、WHO事務局長は、これまで感染が確認されていなかった複数の国々で、主に性的接触により急速に拡大している mpox の多国籍での発生を受けて、国際的に懸念される公衆衛生上の緊急事態(PHEIC)を宣言した。この PHEIC は、世界的な感染者数の減少が持続したことを受け、2023年5月に解除された。新しいクレードIbの出現とアフリカ地域での mpox 症例の再燃により、2024年8月14日にWHOは再びPHEICを宣言した。現在、感染が確認されているアフリカ諸国では、乳児を含む18歳未満の小児や妊婦など、他の高リスクグループも含まれている。
以前、GACVSは、2022年12月14日~16日に開催されたWHO GACVSとWHO医薬品安全性諮問委員会の第2回合同会議において、利用可能な3種類の痘そうワクチン(MVA-BN、LC16m8、ACAM2000ワクチン)の安全性を評価した。評価と勧告の概要は、週刊疫学記録(WER)に掲載されている[1]。2024年8月に発表された「天然痘および痘そう(オルソポックスウイルス):WHO 見解」では、現在利用可能なワクチンの使用に関する指針が示されている[2]。
2024年9月20日、欧州医薬品庁(EMA)、米国疾病対策センター(CDC)、および日本医薬品医療機器総合機構(PMDA)による受動的および能動的サーベイランスから得られた安全性データについて、WHO GACVSに最新情報が提供された。3世代ワクチン2種(修飾型/非増殖型ワクシニアウイルス(MVA)-BN(Jynneos/Imvanex/Imvamune;ババリアン・ノルディック社)および最小増殖型LC16m8ワクチン(KM-Biologics))について、欧州医薬品庁(EMA)、米国疾病対策センター(CDC)、および日本医薬品医療機器総合機構(PMDA)による受動的および能動的サーベイランスからの安全性データについて、GACVSは更新された。GACVSは、MBA-BNワクチンの承認後の安全性データおよびLC16m8ワクチンに関する臨床試験の安全性調査結果について更新された。
MVA-BNは非増殖型ワクチンであり、妊娠中の女性にも使用できることから、入手可能なデータが限られていることを考慮し、GACVSは、アフリカ諸国におけるMVA-BN mpoxワクチンの使用に関するババリアン・ノルディック社のリスク管理計画について最新情報を入手した。GACVSは、6ヶ月から2歳までの乳児、2歳から12歳までの小児、および妊娠中の女性におけるワクチン使用に関する疑問点を解決するためにババリアン・ノルディック社が計画している追加の臨床試験を歓迎した。
現時点での承認後のデータでは、これらのワクチンは成人において概ね認可前の臨床試験データと一致する良好な安全性プロファイルを示しているが、潜在的な安全性シグナルを検出するために、綿密なモニタリングが推奨される。[訳注:承認前のデータでは、ワクチン接種後にトロポニン値が上昇し、最大18%の接種者に心臓損傷が見られたことが示されている。FDAの対応は、心筋炎、心臓故障、心臓発作などを発症した人数を調べるために、メーカーに追跡調査を行わないことを許可した。また、実際のトロポニン数値はFDAに提供されていない。—Nass]
様々な投与方法(皮下、皮内、分岐針)が、異なる種類のmpoxワクチンに使用されている。そのため、特にLC16m8ワクチンについては、分岐針の使用を含む皮内注射技術に関する医療従事者への特別なトレーニングが強く推奨されており、予防接種に伴う可能性のある有害事象を最小限に抑えることが期待されている。また、このワクチン投与に対する局所反応もモニタリングする必要がある。
GACVSは、ワクチン導入後の安全性モニタリングの準備について各国から説明を受けた。その後、委員会は「WHOプロトコル:ワクチン安全性サーベイランスにおけるコホートイベントモニタリング(CEM)』について説明を受けた。GACVSは、ワクチン導入後の早期段階で潜在的な安全性シグナルを捉えるために標準化されたCEMプロトコルを使用することの重要性を強調した。特に、乳児、12歳未満の小児、免疫不全者、および妊婦といったハイリスクグループについてはデータが限られていることを踏まえてのことである。[BN-MVAについては、これらのグループでは認可前の試験は実施されていない。2022年に猿痘予防ワクチンを接種した小児および妊婦に関するデータ(非公開)はわずかである。—Nass]
委員会は、MVA-BNとLC16m8の両ワクチンについて、適応外使用も含め、使用されるすべての対象集団における安全性のモニタリングの重要性を強調している。MVA-BNは免疫不全者や妊婦にも使用できるが、LC16m8はこれらの集団での使用は推奨されていないことに留意すべきである。また、乳児、小児、授乳中の女性にも特別な注意が必要である。
委員会は、有害事象の自発報告のためにVigiflow、VigiMobile、Med Safety Appのようなツールの使用を推奨する。GACVSは、公衆衛生当局、研究者、規制当局、販売承認者、およびその他の主要な利害関係者が、これらのグループにおける臨床試験で検出されなかったまれなまたは未知の有害事象を特定するために、包括的かつ協調的なワクチン安全性監視および研究を実施することを推奨する。「WHOプロトコル:Mpoxワクチンに対する能動的安全性サーベイランスにおけるコホートイベントモニタリング」は、各国によるMpoxワクチンに対するコホートイベントモニタリングの実施を支援する。
また、HIV感染者でCD4細胞数が200個/μL未満の患者へのこれらのワクチンの使用制限を適用するには、診断や検査へのアクセスに関する課題があるため、限界があることも指摘された。そのため、委員会は、HIV感染者の安全性を注意深く監視し、確実にフォローアップしながら、リスクと利益を伝えることを推奨した。[MVA-BNは、米軍兵士を対象とした臨床試験において、CD4細胞数を減少させ、ウイルス量を増加させた。認可前である。この諮問委員会のメンバーは、コンゴ市民のCD4細胞数を測定すると言っているが、それは単に自分自身を守ろうとしているだけである。そのような検査は、ワクチンキャンペーンの対象地域である南キブ州では利用できない。HIV陽性であるかどうか、またCD4細胞数がどの程度であるかを知っている人はほとんどいない。私は「安全性モニタリングプロトコル—Nass」をぜひ見てみたい。また、HIV感染率の高いワクチン接種対象者については、未診断または臨床管理を受けていない人々に対して、さらに厳重な安全性モニタリングを行う必要がある。
ところで、下記の脚注2を参照すると、誰もがずっと疑っていたことだが政府高官が隠してきた事実、すなわち、モンキーポックスで重病になった人々は、概してHIVで本当に重病だったことがわかる。
【訳】
重症の mpox と強い関連があるため、重症の mpox の患者は積極的に HIV 検査を受けるべきである。HIV と診断された患者に抗レトロウイルス療法を導入するには、薬理学的相互作用に注意する必要があるが、長期的な免疫再構築を確実なものとし、ケアへの連携を最大限に高めるため、臨床的に妥当な限り早期に開始すべきである。抗ウイルス薬であるテコビラマートやブリンシドフォビルは、もともと天然痘の治療薬として開発されたが、重症の mpox の治療に緊急措置として使用されている。 mpox の治療におけるテコビラマートの有効性を確認するための無作為化比較試験が進行中である。対症療法としては、主に支持療法と鎮痛薬や解熱薬による疼痛や発熱の緩和、および他の病原体による合併症や二次感染の予防が挙げられる。
ところで、ワクチンが実際にモンキーポックスを予防できるかどうかは誰にもわからない!
【訳】
MPXV中和抗体の疾病予防および感染予防における役割は現在不明であり、MPXV感染に対する特異的な防御因子は特定されていない。しかし、ある研究では、第3世代痘瘡ワクチンであるModified Vaccinia Ankara-Bavarian Nordic (MVA-BN) の有効性と痘瘡結合抗体価との間に有意な相関関係が認められ、抗体価が防御因子である可能性を示唆している。
世界的な mpox の発生中、最近感染が確認された人々にも症例が認められた。世界的な症例シリーズでは、mpox に再感染した8人の症例が記録されており、そのうち3人はHIV陽性であった。初感染後に免疫を獲得した人々は、HIV感染の有無に関わらず、再感染時の粘膜の関与が少なく、病気の経過も初感染時よりも短かった。獲得免疫はクレードIIbの再感染に対して完全な防御効果をもたらさないようであるが、この小規模な症例群は、以前の感染によって病気の期間と重症度を軽減できる可能性を示唆している。24 獲得免疫は感染経路とクレードによって異なる可能性があるが、そのような違いに関する十分なデータはない。
私は、WHOの「週間疫学レビュー」で安全監視プロトコルを見つけようとしたが、そこにはなかった。代わりに、あまり心強いものではない以下のものを見つけた。
【訳】
妊娠中のMVA-BN
妊娠中の女性に投与されたMVA-BNに関するヒトのデータは、妊娠中のワクチン関連リスクを判断するには不十分である。
妊娠中のLC16m8
しかし、最小複製ワクチンであるLC16m8の妊娠中のリスクを評価できるデータはない。
妊娠中のACAM2000
ACAM2000は妊娠中の研究は行われていない。Congen-
【訳】
監視
mpoxの監視と検査の実施と強化により、mpoxの負担の監視、タイムリーな発生への対応、予防接種を含む追加の疾病対策を必要とする集団のより正確な特性評価が改善される。さらに、mpoxワクチン接種戦略の有効性、安全性、影響を評価するために、ワクチン接種実施中の系統的な継続的なデータ収集が必要である。
研究の優先事項
MPXV が流行している地域では、感染経路、年齢別症例(発生率)、死亡数、抗体陽性率、および MPXV 感染のリスク要因と病状の重症度をよりよく理解することが急務である。特に、子供における高い罹患率と死亡率が報告されていることから、このグループにおける疫学とワクチン効果、安全性、免疫原性を理解するための専心的な取り組みが必要である。投与経路と接種回数に基づくワクチンによる防御期間を定義する必要がある。また、曝露後のワクチン接種のタイミングとワクチン効果も定義する必要がある。異なるクレード(クレードI、クレードII、およびサブクレード)に対するワクチン効果、MVA-BNを含む異種スケジュールでのワクチン効果、および特定の集団におけるワクチン効果と安全性を決定することも重要である。
気にしないで、袖をまくり上げて。モルモットになることを楽しんで!
[1] Mpox(モンキーポックス)ワクチンと安全性監視の概要、世界保健機関。2023年(https://www.who.int/groups/global-advisory-committee-on-vaccine-safety/topics/mpox、2024年9月12日アクセス)
[2] 天然痘および mpox(オルソポックスウイルス):WHO ポジションペーパー、2024年8月。世界保健機関。2024年8月23日付週刊疫学記録。(https://www.who.int/publications/i/item/who-wer-9934-429-456、2024年9月12日アクセス)